Determinarea nasterii

Nasterea este un proces deosebit de complex predeterminat. Actul nasterii presupune o succesiune ordonata de fenomene interdependente biochimice, hormonale, metabolice, mecanice si dinamice, toate fiind necesare pentru a realiza expulsia fatului la termen sau aproape de termen cu un minim de traumatism matern si fetal.

Mecanismul nasterii

Pentru ca nasterea sa se declanseze trebuie sa survina DOUA evenimente:

1. Procesul de maturatie al colului, respectiv alterarea tesutului conjunctiv astfel incat dilatatia progresiva a colului sa se produca usor.
2. Modificarea contractiilor uterine in sensul ca acestea devin coordonate.

Factori de initiere

• Oxitocina – este un hormon care declanseaza nasterea (contractiile)
• Prostaglandinele – si ele stimuleaza contractiile uterului
• Formarea jonctiunilor permeabile in miometru – sunt esentiale pentru initierea travaliului. Sunt responsabile de sincronizarea si persistenta activitatii uterine.

In mecanismul general al nasterii intervin:

• Un mobil reprezentat de fat;

• Forta motrice (contractia uterina + contractia peretelui abdominal);
• obstacolele ce trebuiesc depasite – stramtorile canalului de nastere care este alcatuit din:
  • - canalul dur
    • (stramtoarea superioara care este bazinul mare format din os sacru, coccis si cele doua oase ilion);
    • Exclavatia (vaginul);
    • Stramtoarea inferioara care este bazinul mic
  • Canalul moale format din:
    • Stramtoarea superioara (colul) elementele musculoaponevrotice ce captusesc in interior canalul dur;
    • Stramtoarea inferioara care este perineul

Etapa 1 – pretravaliul

Este formata din doua faze:

• Faza de latenta – incepe cu cateva ore inaintea travaliului. Miometrul devine sensibil la oxitocice. Dureaza pana la dilatatie de 2 cm. Frecventa contractiilor creste de la 0.1 la 1-2 per 10 minute, cu o durata de 20-30 de secunde.
• Faza activa – declansarea nasterii. Durata este 4-6 ore la primipare, 8-16 ore la multipare.

Etapa 2  

1. Perioada de dilatatie – caracterizata prin :
   1. contractii uterine dureroase, involuntare, la interval de 10-15 minute in care gravida incepe sa devina agitata, stergerea si dilatarea colului uterin. Faza de eficienta maxima este de la dilatarea de 4 cm la cea de 8cm. De obicei dilatatia la primipare este de 1,5-2 cm pe ora iar a multipare de 2-3 cm pe ora.
   2. Contractiile ajung pana la 3-4 la 10 minute, iar ca si durata 30-50 de secunde. Formarea pungii apelor si ruperea spontana a membranelor.

• Presiunea intra amniotica este crescuta, este generata de contractii si determina hernierea (trecerea dintr-o cavitate in alta) progresiva a membranelor amniotice din canalul cervical in curs de dilatare si formarea asa numitei pungi a apelor.

1. Membranele promina din ce in ce mai evident in aria colului pana la un moment in care dilatatia fiind de 7-8 cm, rezistenta colului nu se mai interpune, tensiunea la care sunt supuse membranele este importanta, raza de curbura se modifica si membranele se rup spontan.

Asistenta:

 -Masoara tensiunea arteriala, respiratia si pulsul, observa coloratia tegumentelor, starea generala a gravidei, comportamentul si echilibrul psihic si nu in ultimul rand intensitatea durerii, sfatuieste gravida sa stea in decubit lateral stang datorita urmatoarelor avantaje: flux utero-placentar crescut, flux renal matern crescut, evitarea compresiunii de catre uterul gravid pe vasele mari.

-Invata gravida cum sa se relaxeze intre contractii, sa respire profund in timpul unei contractii si realizeaza in acelasi timp un masaj usor pe abdomen.

-La indicatia medicului administreaza analgezice, sedative si oxitocina.

-Evalueaza starea fatului la un interval de 30-60 de minute prin: ascultare BCF – batai cardio fetale, care in mod normal trebuie sa fie intre 120-160 BPM, urmareste miscarile active ale fatului percepute palpatoriu.

- Trebuie sa urmareasca aspectul lichidului amniotic.

-Tine cont de urmatorii parametrii: dinamica uterina (caracteristicile contractiilor: sa fie involuntare, ritmice de intensitate crescanda).

-Observa modificarile peretelui uterului sub peretele abdominal.

-Ajuta gravida sa se urce pe masa ginecologica.

-Face toaleta vulvoperineala.

-Aseaza campurile sterile si pregateste instrumentarul.

Medicul: face examinarea cu valvele sau digitala si apreciaza marimea dilatatiei in cm, pozitia colului si daca membranele sunt rupte. (ruperea normala a membranelor e la o dilatatie de 5cm, prematura este atunci cand se rup inainte de a se declansa nasterea, rupere precoce este cand se rup la o dilatatie mai mica de 5 cm, rupere tardiva este cand se produce concomitent cu degajarea, ruperea artificiala se face cu ajutorul ghearelor chirurgicale))

1. Perioada de expulzie a fatului in canalul pelvigenital

Mobilul fetal (ca sa stii daca incape pe orificiul de expluzie)

Cunoasterea segmentelor fetale si caracteristicile specifice fiecaruia: Dimensiunea, plasticitate, compresibilitate, segmentul cefalic - fiind mai mare decat restul fatului este cel mai important, alaturi de care, dpdv. obstretical, trebuie luate in considerare si celelalte segmente, cum a r fi: umeri, trunchi, pelvisul, membrele inferioare.

Extremitatea cefalica a fatului este segmentul cel mai voluminos, necompresibil, datorta constructiei sale osoase. El pregateste filiera pelvi-genitala, degajandu-se primul. Capul fatului are forma, ovoida, partea cea mai voluminosa este regiunea peritoccipitala iar cea mai mica este mentonul(barbia).

Dimensiunile si diametrele capului: diametre antero-posterioare: occipito-mentonier 13,5 cm, occipito-frontal 12 cm. Gatul fatului este un segment cu mare mobilitate.

Trunchiul are o serie de diametre: transvers bi-trohanterion 9 cm,

Membrele: lungimea bratelor: 10 cm

Lungimea coapselor 8 cm, gambei 8 cm.

Atitudinea si prezentarea fatului in uter:

• Prezentatie craniana in care fatul este asezat paralel cu coloana vertebrala a mamei, capul in jos, barbia in piept - prezentatie normala.
• In cazul in care coloana fatului formeaza un unghi de 90 grade cu cea a mamei – prezentatie transversa
• Daca asezarea este altfel decat cefalica nasterea vaginala este foarte dificila, chiar imposibila.
• Prezentatia pelvina – fatul este asezat cu picioarele sau sezutul inainte.
• Prezentatia umerala – fatul este asezat transvers sau oblic, iese initial unul din umeri, capul fiind indoit pe celelalt umar
• Prezentatia faciala – fatul iese cu fata.

Altfel spus mecanismul nasterii are trei timpi:

1 angajarea

2 coborarea si rotatia intrapelvina

3 degajarea

1 Angajarea inseamna parcurgerea stramtorii superioare a bazinului. Dupa orientarea prezentatiei, astfel incat diametrul mare al extremitatii cefalice ( diametrul fronto-occipital) se suprapune cu diametrul mare al stramtorii superioare.

In functie de gradul de flexie, deflexie, regiunea de angajare poate fi fruntea, fata sau occipitul.

2 Coborarea – inseamna trecerea extremitatii cefalice prin exclavatie (vagin). In timpul coborarii are loc si rotatia cu deflectarea moderata a extremitatii cefalice. prognatia prezentatiei se face tot pe axa de angajare, rotatia capului are loc tot in exclavatie. In momentul in are prezentatia atinge planul ridicatorilor anali (ridicatorii anali corespund stratului muscular profund si sunt dispusi sub forma de palnie cu partea externa constrictoare iar cea interna ridicatoare.  Cand capul este flectat toate prezentatile oblice se rotesc anterior, in timp ce prezentatiile anterioare se deflecteaza.

Diagnosticul de prezentatie coborata este dat de :

• Prin palparea extremitatii cefalice atunci cand ea nu mai poate fi facuta deasupra stramtorii superioare iar umerii pot fi perceputi deasupra simfizei pubiene.
• Prin examinarea vaginala: extremitatea cefalica ocupa exclavatia in partea sa inferioara de diametru antero-superior al stramtorii mijlocii si inferior se gaseste sutura sagitala.
• Se palpeaza mica fontanela: daca aceasta se afla deasupra simfizei.
• Prin ascultatie: pe linia mediana se percep BCF-uri.

3 Degajarea – trecerea extremitatii cefalice prin stramtoarea inferioara, prin canalul dur si cel moale. Degajarea trebuie sa se faca pe diametrul fronto sub-occipital, pentru ca este necesar si ajuta la o nastere mai usoara

• Cu ajutorul unei comprese se va apasa usor pe occipital cu indexul mainii drepte in timp ce cu policele mainii stangi se va face aceeasi miscare prin intermediul perineului. Aceste miscari se fac numai in momentul cand exista contractii pana in momentul in care mica fontanela ajunge la o distanta de 7 cm de simfiza pubiana.
• Extremitatea cefalica va destinde progresiv fibrele musculare si aponevrotice ale perineului ( canal moale)
• Cu ajutorul mainii stangi cuprinde craniul fetal a. i. margina cubitala sa ajunga la simfiza. In timpul contractiilor mana stanga va modela deflectarea craniuui prin intermediul perineului astfel vf. policelui maini stangi va fi la nivelul extremitatii posterioare a labiei drepte, celelate degete ale mainii stangi vor fi la nivelul labiei stangi. Craniul va fi eliberat de la nivelul olrificiului vulvar in timp ce mana dreapta va tractiona in jos de fat. Cordonul ombilical se va sectiona si apoi va fi ligaturat si concomitent vom sterge mucozitatile de la gura si de pe fata fatului. In momentul degajarii capului are loc angajarea umerilor la nivelul stramtorii superioare. Umerii se vor roti 45 grade astfel incat umarul anterior se va situa sub simfiza. Pentru ajutarea degajarii se va prinde craniul cu mainile pozitionate transvers astfel incat varful degetelor sa fie la nivelul unghiului maxim inferior. Se face rotatie externa a extremitatii cefalice si tractioneaza in jos pana la degajarea umarului, dupa care se va tractiona in sus pana la degajarea umarului posterior. Degajarea trunchiului , pelvisului si membrelor inferioare se va face usor.
• In timpul nasterii asistenta medicala va supraveghea gravida, va monitoriza pe tot parcursul nasterii semnele vitale si cantitatea de sange eliminata.

Etapa a treia – Delivrenta

La 15 – 20 de minute de la expulzia produsului de conceptie si consta in dezlipirea si eliminarea placentei si a membranelor.

Dezlipirea placentei este realizata:

• Prematura – inainte de a fi fatul expulzat
• Spontana – prin efort expulziv al uterului fara ajutor extern
• Naturala – eliminare expulziva prin efort al uterului pana in vagin. De acolo este extrasa.
• Dirijata – cu ajutorul administrarii de uteratoame (oxitocina, ergometrina sau ambele)
• Artificala – extractie manuala de placenta (se intra in cavitatea uterina si se dezlipeste cu mana). Dupa eliminarea placentei se examineaza placenta, cordonul, membranele. Aspectul placentei pentru a nu avea eventuale calcifieri, infarcte etc. Se observa integritatea cotiledoanelor si membranelor, aspectul cordonului ombilical – sa nu aibe noduri false sau adevarate, insertia marginala centrala. Se verifica integritatea partilor moi materne cu valvele si apoi se face un control manual.